| 1 |
处方底方或病历资料
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申请人自备
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1份
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必要
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查看更多
| 材料名称 |
处方底方或病历资料 |
材料类型 |
原件
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| 材料形式 |
纸质
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材料必要性 |
必要
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| 表格下载 |
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示例样表 |
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| 来源渠道 |
申请人自备
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来源渠道说明 |
申请人自备
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| 纸质材料份数 |
1 |
纸质材料规格 |
A4 |
| 填报须知 |
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| 受理标准 |
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| 要求提供材料的依据 |
1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；
2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）。
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| 备注 |
1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；
2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；
3、意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书；
4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证（包括个人情况、用药记录及领药记录）。 |
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| 2 |
医院收费票据
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申请人自备
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1份
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必要
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查看更多
| 材料名称 |
医院收费票据 |
材料类型 |
原件
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| 材料形式 |
纸质
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材料必要性 |
必要
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| 表格下载 |
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示例样表 |
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| 来源渠道 |
申请人自备
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来源渠道说明 |
申请人自备
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| 纸质材料份数 |
1 |
纸质材料规格 |
收费票据 |
| 填报须知 |
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| 受理标准 |
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| 要求提供材料的依据 |
1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；
2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）。
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| 备注 |
1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；
2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；
3、意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书；
4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证（包括个人情况、用药记录及领药记录）。 |
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| 3 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
已关联电子证照，可免提交
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申请人自备
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1份
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必要
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查看更多
| 材料名称 |
医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 |
材料类型 |
原件
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| 材料形式 |
纸质和电子
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材料必要性 |
必要
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| 表格下载 |
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示例样表 |
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| 来源渠道 |
申请人自备
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来源渠道说明 |
申请人自备
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| 纸质材料份数 |
1 |
纸质材料规格 |
有效身份证件或社保卡 |
| 填报须知 |
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| 受理标准 |
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| 要求提供材料的依据 |
1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；
2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）。
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| 备注 |
1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；
2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；
3、意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书；
4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证（包括个人情况、用药记录及领药记录）。 |
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| 4 |
门急诊费用清单
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申请人自备
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1份
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必要
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查看更多
| 材料名称 |
门急诊费用清单 |
材料类型 |
原件
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| 材料形式 |
纸质
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材料必要性 |
必要
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| 表格下载 |
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示例样表 |
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| 来源渠道 |
申请人自备
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来源渠道说明 |
申请人自备
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| 纸质材料份数 |
1 |
纸质材料规格 |
A4 |
| 填报须知 |
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| 受理标准 |
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| 要求提供材料的依据 |
1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；
2.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）。
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| 备注 |
1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；
2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；
3、意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书；
4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证（包括个人情况、用药记录及领药记录）。 |
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